一例高龄肋骨骨折致肺挫伤继发重症肺炎的临床救治体会

来源：医师报 作者：俞振飞

肋骨骨折作为胸部创伤最常见的类型，多由挤压、高处坠落、交通事故等暴力事件所致。肺部感染是肋骨骨折患者常见且严重的并发症之一，若未得到有效诊治，严重者可进展为呼吸窘迫综合征、多器官功能衰竭等1。近年来，老年人在创伤患者人群中的比例逐渐增加，由于老年患者生理机能降低，并且常合并心力衰竭、糖尿病、高血压等基础疾病，且免疫功能低下，更容易并发肺部感染2。

今日分享一例92岁高龄患者因摔伤导致“肋骨骨折”后引起重症肺炎，经多学科会诊，采用中西医辩证，予以鼻导管吸氧，抗感染，西维来司他钠抗炎，辅之以镇痛、营养等综合治疗措施，最终转危为安，顺利出院。

病例信息

患者男，92岁。

因"外伤致胸部疼痛3天"于2025年12月13日 04时56分入院。

现病史：患者3天前夜间起夜不慎摔倒致胸部剧痛，外院行肋骨ct提示左肋骨骨折考虑，予肋骨带固定；今日凌晨再次于起夜时跌倒，致全身多处疼痛，左胸部疼痛，头痛，髋部疼痛，为求进一步诊疗，来我院急诊就诊。查创伤ct双侧肋骨ct平扫：左侧第5-7前助不完全骨折考虑；右侧第6前助不完全骨折可能，建议2周后复查；左侧第5前肋局部骨密度不均，请结合临床。右肺下叶渗出，右侧胸腔积液。由急诊诊拟"肋骨骨折"收住入院。

既往史：有心房颤动、心功能不全病史不详，现口服地高辛0.5#qd强心，味塞米1#qd，螺内酯0.5#qd利尿，改善心功能；利伐沙班1# qd 抗凝；高血压病史不详，现未服用相关药物，血压控制尚可，高尿酸血症、慢性肾功能不全、骨质疏松、营养不良等病史均不详；因下肢静脉血栓行下腔静脉滤器植入，具体不详，否认其余手术及外伤史，否认药食物过敏史。

入院查体：体温：36.2℃；脉搏：78次/分；呼吸：20次/分；血压：118/68 mmHg神清，精神软，头部未及明显开放性伤口，口唇无紫绀，全身皮肤及巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，伸舌居中，双侧鼻唇沟对称，颈软，颈静脉无怒张，气管居中，左前胸壁压痛，胸廓挤压征阴性，肋骨带固定中，两肺呼吸音粗，可闻及散在湿罗音，HR 86次/分，心律绝对不齐，腹凹陷，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，双肾区无叩痛，双下肢轻度浮肿，四肢肌力V级，四肢肌张力正常，双巴氏征阴性。

辅助检查：2025/12/13急诊胸痛五联：B型钠尿肽：290.00 ↑pg/ml；血常规：快速CRP:59.8tag/L，白细胞计数（WBC):14.92fx10E9/L，中性粒细胞（%):93.4↑%,2025-12-13：创伤ct头倾外伤cT平扫：急诊头颅CT未见明显急症征象。老年性脑改变。急诊报告仅供急诊医生处理急症时参考，请结合临床，如怀疑颅底骨折，建议颅底薄层CT进一步检查。2025-12-13：创伤ct双侧肋骨ct平扫：左侧第5-7前肋不完全骨折考虑；右侧第6前肋不完全骨折可能，建议2周后复查；左侧第5前肋局部骨密度不均，请结合临床。右肺下叶渗出，右侧胸腔积液。2025-12-13：创伤ct创伤腹盆ct平扫：左肝低密度灶；胆囊结石；两肾囊性灶，左肾结石；下腔静脉术后改变。前列腺钙化；结肠脾曲肠壁增厚，建议进一步检查。附见：心包少量积液。急诊报告仅供急诊医生处理急症时参考，平扫有局限，请结合临床或必要时增强检查。

中医辨病辨证依据：

1．患者老年男性，因"外伤致胸部疼痛3天"入院，舌质暗红，苔白腻，脉弦缓。属中医辨病辨证"胸痛﹣一气虚血瘀证"范畴；

2．患者高龄久病，肾气渐衰，肾主骨生髓，肾气不足，兼有外伤，致气滞血瘀，不通则通，发为"胸痛"；

3．病位在肾，证属虚实夹杂之证。

西医诊断依据：

1．男，92岁

2．因"外伤致胸部疼痛3天"于2025年12月13日 04时56分入院，患者3天前夜间起夜不慎摔倒致胸部剧痛，外院行肋骨CT提示左肋骨骨折考虑，予肋骨带固定；今日凌晨再次于起夜时跌倒，致全身多处疼痛，左胸部疼痛，头痛，髋部疼痛，为求进一步诊疗，来我院急诊就诊。查创伤CT双侧肋骨CT平扫：左侧第5-7前肋不完全骨折考虑；右侧第6前肋不完全骨折可能，建议2周后复查；左侧第5前肋局部骨密度不均，请结合临床。右肺下叶渗出，右侧胸腔积液。由急诊诊拟"肋骨骨折"收住入院。

3．入院查体：同上

4．既往史：同上

5．辅助检查：同上

鉴别诊断：

中医鉴别诊断：脘痛病：胃腔痛病主要表现为上腹部疼痛，与进食有关，该患者不符，故予以排除。

西医鉴别诊断：1．主动脉夹层：患者无猝死家族史，无撕裂样胸痛，程度不随血压波动，暂不考虑本病。2．胃食管反流：本病因过度暴露或接触胃酸而引起的，常表现为胃部灼热，时有反酸，吞咽疼痛、困难，反流物刺激可引起咽喉炎，吸入呼吸道可发生咳嗽、哮喘，常在夜间发生阵发性哮喘和气喘，目前暂不考虑。

入院初步诊断：

中医诊断：胸痛气虚血瘀证

西医诊断：

1．肋骨骨折

2．心房颤动［心房纤颤］

3．慢性心功能不全急性加重 心包积液（非炎性）

4．社区获得性肺炎，重症肺炎，胸腔积液

5．慢性肾功能不全

6．高尿酸血症

7．原发性高血压

8．骨质疏松

9．营养不良

2025-12-15胸部CT诊断结论：

两肺多发渗出、实变，两侧胸腔积液，建议复查；左肺上叶纤维增殖灶、钙化灶，两侧胸膜增厚；

心脏呈普大型，少量心包积液，请结合临床。

右侧第4-5、左侧第5-7前肋骨一侧皮质欠连续附见：下腔静脉置管；双肾多发类圆形低密度灶。

2025-12-18胸部CT诊断结论：

两肺多发渗出，较前2025-12-15吸收减少，建议复查；

右侧液气胸，左侧胸腔少许积液：

左肺上叶纤维增殖灶、钙化灶，左肺上叶局部支气管轻度扩张，两侧胸膜增厚；心脏呈普大型，少量心包积液，请结合临床；

右侧第4-5、左侧第5-7前肋骨一侧皮质欠连续；

诊疗经过

呼吸支持：鼻导管吸氧（5L/min），监测血氧饱和度。

镇痛治疗：帕瑞昔布钠40mg bid静脉滴注，缓解胸痛。

抗感染治疗：头孢曲松钠2g qd静脉滴注。

抗炎治疗：西维来司他钠0.3g qd微泵滴注。

循环支持：硝 酸甘油泵入控制血压（目标收缩压<140mmHg），监测心功能。

多学科会诊

胸外科会诊：建议肋骨固定术，但患者高龄、基础疾病多，手术风险高，家属拒绝手术，予胸带外固定。

肾内科会诊：调整抗生素剂量（头孢曲松钠减量至1g qd），避免肾毒性药物。

并发症处理

贫血及低蛋白血症：输注悬浮红细胞4U，人血白蛋白10g qd静脉滴注。

胸腔积液：行右侧胸腔穿刺置管引流，每日引流量约200-300ml，性质为漏出液。

病情转归

经治疗后，患者胸痛症状减轻，体温降至正常，血常规示白细胞计数降至10.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比降至82.1%，CRP降至25.6mg/L。胸部CT复查示两肺渗出较前吸收，胸腔积液减少。于2025年12月25日转至康复科继续康复治疗。

经验总结

1.高龄患者创伤特点：高龄患者合并骨质疏松、心肺功能减退，轻微外伤即可导致多发骨折及严重肺部并发症，需警惕隐匿性损伤。

2.多学科协作的重要性：对于复杂病例，胸外科、肾内科、呼吸科等多学科协作可优化治疗方案，降低并发症风险。

3.个体化治疗策略：结合患者年龄、基础疾病及家属意愿，选择保守治疗时需加强支持治疗（如营养支持、镇痛、呼吸管理）。

随访计划

1.出院后每月复查血常规、肝肾功能，每3个月复查胸部CT。

2.骨科门诊随访肋骨愈合情况，必要时行康复治疗。

3.心内科门诊调整心功能药物，控制血压达标。

参考文献

1.胡花容,伍菊凤,王莉萍. 肋骨骨折患者肺部感染的危险因素分析[J]. 中国烧伤创疡杂志,2025,37(6):458-461. 

2.周俊莲,王玉荣. 急诊老年肋骨骨折术后肺部感染的危险因素分析及预测模型建立[J]. 贵州医科大学学报,2024,49(5):774-780. 

作者简介

俞振飞

副主任医师   医学硕士  医疗组长

浙江中医药大学附属杭州市中医院  重症医学科

中国人体健康科技促进会神经急诊重症监护专业委员会   委员

中国康复医学会重症康复专业委员会生命支持学组  委员

浙江省数理医学学会重症医学专业委员会   委员

浙江省医疗数据产业研究会重症医学研究分会  委员

浙江省社会办医协会第一届重症医学专业委员会  委员

浙江省医用食品与营养支持专委会重症营养学组   秘书

主持厅局级科研课题4项，发表学术论文16篇（SCI 10篇）

体外生命支持、血流动力学管理、血液净化、脓毒症与多脏器损伤